Гордон Б.Г. "Культура безопасности. Чернобыль – Фукусима – далее везде."

    Впервые термин «культура безопасности» был использован летом 1986г.  в частном послании английского профессора Эдмондсона генеральному директору МАГАТЭ Бликсу, посвящённом анализу Чернобыльской аварии, и вошёл в международную практику в том же году /1/.  Он показался настолько удачным для объяснения причин аварий и нарушений эксплуатации, что стал одним из фундаментальных принципов безопасности при использовании атомной энергии /2/: «Культура безопасности – это такой набор характеристик и особенностей деятельности организаций и поведения отдельных лиц, который устанавливает, что проблемам безопасности атомной станции (АС), как обладающим высшим приоритетом, уделяется внимание, определяемое их значимостью». В отечественных нормативных документах определение этого термина для АС сформулировано в /3/:«квалификационная и психологическая подготовленность всех лиц, при которой обеспечение безопасности АС является приоритетной целью и внутренней потребностью, приводящей к самосознанию ответственности и к самоконтролю при выполнении всех работ, влияющих на безопасность».

     Смысл его в том, что всем лицам, чьи действия и решения влияют на безопасную эксплуатацию ядерных объектов,  следует учитывать воздействие своих решений именно на безопасность этих объектов. Доклад /2/ был адресован, в первую очередь, старшим руководителям организаций, деятельность которых оказывает воздействие на безопасность АС. Впоследствии он был распространён на всех участников использования атомной энергии.  Не экономика, не удобства, не выгода, а безопасность должна стоять на первом месте среди приоритетов поведения не только  всех работников  атомной отрасли, но и  тех, кто определяет условия её функционирования. И хотя понятно, что это идеализированное требование, но, по общему мнению, от его исполнения, действительно, зависит безопасность ядерных объектов.

     Особенность этого принципа в том, что он относится не к инженерно-техническим характеристикам объектов, а к психологическим, поведенческим факторам, которые изучаются и регулируются не естественными или техническими, а гуманитарными науками. Поэтому, хотя в докладе /2/ приведена достаточно ясная классификация факторов, составляющих культуру безопасности по уровням приверженности, рис.1, оценка реализации принципа до сих пор вызывает вопросы.

     Ведь анализ этих факторов осуществляется экспертно, качественно, и поэтому может интерпретироваться по-разному. Одна из весьма удачных интерпретаций предложена в содержательной работе /4/, где составляющие культуры безопасности проанализированы, исходя из современных представлений об организационной культуре. В ней различаются три элемента: видимые структуры и процессы организации, провозглашаемые цели и стратегии организации и подсознательные индивидуальные убеждения и знания работников организации.  Эти элементы сопоставлены с факторами культуры безопасности и сделан важный вывод о необходимости обучения организационной культуре и разработке специального руководства по культуре безопасности, учитывающего элементы организационной культуры и национальные особенности нашей страны.

     Надо сказать, что желательность такого документа вытекала и из других, прагматичных соображений. В истории нормативного регулирования безопасности можно насчитать не менее пяти попыток его разработки разными коллективами, источниками финансирования, идеологическими установками и т.п. К этой работе привлекались специалисты различных ведомств, документы предполагали разный статус и доводились до разных стадий, но, к сожалению, все усилия оказались безуспешными. Конечно, проще всего объяснять неудачи выбором не тех специалистов, которым по плечу такая задача, но ряд организаций Росатома приступали к её решению и также не добились успеха. Поэтому нельзя исключить наличие каких-то объективных причин, препятствующих разработке. Обсуждению этих обстоятельств и посвящена данная статья.

Культура безопасности и культура общества

     Широкое распространение термина «культура безопасности» среди международного атомного сообщества, не в последнюю очередь, связано с политическими мотивами. Объяснение одной из главных причин Чернобыльской аварии низкой культурой безопасности оперативного персонала АЭС казалось понятным и весьма удобным для формирования общественного мнения Запада. В нём насаждалась мысль, что низкая культура безопасности – следствие низкой культуры советского общества. А из этого делался вывод, что на западных реакторах подобные аварии исключены не только ввиду отсутствия там РБМК, но и в силу очевидных культурных преимуществ.

     Конечно, можно оспаривать наличие таких преимуществ, саму возможность оценки  уровней культур, показателей их развития, но жизнь – лучший арбитр. Уже более пятнадцати лет каждые три года страны, принявшие конвенцию «О ядерной безопасности» /5/, готовят доклады об  её исполнении, которые тщательно анализируются на специальных конференциях МАГАТЭ. В них особое внимание уделяется факторам, свидетельствующим о высокой культуре безопасности: проведение политики, при которой приоритет отдаётся ядерной безопасности, наличие ресурсов для обеспечения безопасности, учёту возможностей и ограничений психофизиологической деятельности человека и т.п. И Япония всегда выступала как одна самых индустриально развитых и высокотехнологичных стран, как образец для подражания в обеспечении, обосновании и регулировании безопасности. То есть до аварий на АЭС Фукусима мировое сообщество высоко оценивало культуру безопасности японских атомщиков.

     После аварий эти оценки изменились, и стало ясно, что низкая культура безопасности возможна при любом общественном строе и экономическом базисе, при любых культурных традициях и условиях хозяйствования. Её дефекты обусловлены наличием у персонала, учёных, проектантов и лиц, принимающих решения, интенций и качеств, альтернативных приоритету безопасности: стремление к получению прибыли, самоуверенность, непрофессионализм, подобострастие к собственному начальству и т.д. Даже такие интеллигентские свойства, как толерантность и политкорректность, оказались противопоказаны культуре безопасности.

     Таким образом, культура безопасности, действительно, может  рассматриваться как субкультура организаций и государств, она связана с культурой общества, но характер этих связей ещё до конца не ясен и, уж во всяком случае, явно не детерминирован. А это значит, что её недостатки могут обнаружиться на каждой АС, в любой стране, так как наших знаний не достаточно для её априорной оценки. За 28 лет использования этого термина нельзя сказать, что найдены ясные показатели для его однозначного определения и чёткие свидетельства связей между недостатками культуры безопасности и вероятностью ядерных аварий.

     В качестве примера можно привести несколько направлений действий, путей, которыми формируется культура безопасности, содержащихся в новой редакции /3/, которая ещё обсуждается специалистами:

•    установление руководителями всех уровней атмосферы доверия и таких подходов к коллективной работе, а также к социально–бытовым условиям жизни персонала АС, которые способствуют укреплению позитивного отношения к безопасности;
•    понимание каждым работником влияния его деятельности на безопасность и последствий, к которым может привести несоблюдение или некачественное выполнение требований нормативных документов, программ обеспечения качества, производственных и должностных инструкций, технологических регламентов;
•    понимание каждым руководителем и работником недопустимости сокрытия ошибок в своей деятельности, необходимости выявления и устранения причин их возникновения, необходимости постоянного самосовершенствования, изучения и внедрения передового опыта, в том числе зарубежного;
•    установление такой системы поощрений и взысканий по результатам производственной деятельности, которая стимулирует открытость действий работников и не способствует сокрытию ошибок в их работе.

     Это очень правильные и своевременные требования, но их выполнение может быть установлено только экспертно. И нельзя не согласиться с тем, что все эти  метафоры: «атмосфера доверия», «понимание руководителя и работника», «необходимость выявления», «открытость действий» и т.п.   – не имеют  показателей для однозначного определения достаточности путей и направлений для предотвращения аварий.

Ключевая причина тяжёлых аварий

     Зыбкий туман гуманитарных представлений проникает везде, где нет ясных количественных зависимостей. При всём различии сценариев аварий в числе ключевых причин трёх наиболее известных из них называется низкая культура безопасности оперативного персонала. Но доказательств таких причинно-следственных закономерностей нет. В таблице приведена основная информация о тяжёлых авариях, произошедших на АЭС в США, СССР и Японии, причины которых классифицированы в соответствии с определением ядерной аварии, содержащимся в ОПБ АС /3/.
 

    Хотя в 1979г. термин «культура безопасности» ещё не использовался, но общепринято, что ошибки персонала привели к аварии на Три-Майл-Айленд. Специалистам известно, что при этой аварии операторы около 10-и минут не подозревали, что задвижки на линии аварийной питательной воды были закрыты: то ли индикаторы были скрыты посторонними предметами на пульте, то ли лампочки не горели. А именно в этот период в активной зоне, по-видимому, и  образовался паровой пузырь, в котором произошло нарушение теплоотвода от твэлов.

     При Чернобыльской аварии персонал в силу разных причин допустил нарушение управления цепной реакцией деления, которое привело к разрушению реактора. Здесь не место обсуждать степень виновности персонала, недостатки конструкции реактора, дефекты регламентов эксплуатации и т.п. Общепризнано, что низкая культура безопасности сыграла свою роль.

     Из шести энергоблоков АЭС Фукусима аварии произошли на четырёх. Землетрясение и цунами нарушили эксплуатацию систем безопасности, предназначенных для предотвращения ядерных аварий. То, что все четыре ядерные аварии произошли в одном месте и по общей причине, до некоторой степени, затушевало очевидный факт существенных отличий в протекании аварий на каждом энергоблоке: начальные состояния энергоблоков были различны,  сценарии аварий, по большей части, развивались независимо, а их  последствия тоже оказались разными. Но, в целом, персонал не справился с управлением произошедшими авариями, и его низкая культура безопасности опять была названа в числе  ключевых причин.

     Все перечисленные выше крупные аварии имеют одну общую черту: их сценарии заранее были непредставимы. Возможное протекание аварий на Три-Майл-Айленд и в Чернобыле было предсказано рядом расчётов, но им никто не поверил. Уязвимость АЭС Фукусима перед внешними воздействиями была отмечена международными экспертами задолго до аварии, но размеры воздействия казались эксплуатирующей организации столь невероятными, что меры не были приняты. Только после аварии были опубликованы и стали доступны данные о статистике цунами в этом регионе, свидетельствовавшие, о необходимости учитывать это явление в анализах безопасности.

     То есть, дефекты культуры безопасности трудно выявить до произошедших аварий, но они становятся отчётливо видны после них. Поэтому-то так сложно предъявить к ней набор детерминированных требований. Ведь если рассуждать логично, то недостатки культуры безопасности оказываются не причинами, а очевидными последствиями всех рассмотренных ядерных аварий: «после – не значит вследствие». Называя культуру безопасности одной из ключевых причин тяжёлых аварий, мы, по существу, подменяем одно неизвестное (причина аварии) другим (культура безопасности), которое не способны ясно оценить или измерить.

Культура, какой безопасности?

     Нормативное определение безопасности подразумевает культуру безопасности при использовании атомной энергии. Обеспечение этой безопасности согласно /6/ –  это «защита отдельных лиц, населения и окружающей среды от радиационной опасности». Этот принцип  тесно связан с определением ядерной и радиационной безопасности, которое, например, для АС звучит так /3/: «свойство АС при нормальной эксплуатации и нарушениях нормальной эксплуатации, включая аварии, ограничивать радиационное воздействие на персонал, население и окружающую среду установленными пределами».

     В соответствии с общепринятыми представлениями о безопасности это свойство имеет две составляющие: реальную и потенциальную. Последняя, практически, целиком определяется ядерной безопасностью РУ АС, которая, в свою очередь, определена в /7/ как «свойство РУ и АС с определённой вероятностью предотвращать возникновение ядерной аварии».

     В /8/ проанализированы взаимосвязи этих нормативных определений безопасности и показано, что они составляют логичную и непротиворечивую систему представлений. Определения /3,6/ связаны с радиационным воздействием на человека и окружающую среду, а определение ядерной безопасности характеризуется вероятностью предотвращения ядерной аварии. Однако могут возникнуть случаи, когда для предотвращения ядерной аварии необходимо направить работников в зону с повышенными радиационными полями.
     Так было на Фукусиме, где стремление ограничить радиационное воздействие на человека привело к тому, что персонал не смог воспрепятствовать возникновению ядерных аварий на энергоблоках, ибо часть мер по их предотвращению, по управлению их развитием сопровождалась бы  переоблучением людей. То есть, возможны ситуации, когда культура ядерной и радиационной безопасности может вступать в противоречие с культурой ядерной безопасности. И этот факт стал ясен только после аварий на АЭС Фукусима и нуждается в детальном изучении и обсуждении.
     У данной проблемы есть нравственный аспект, связанный с ответственностью персонала и правами населения. Можно ли посылать персонал в зоны с повышенной радиоактивностью для предотвращения ядерной аварии, радиационные последствия которой могут привести к переоблучению населения? Должен ли работник сам принимать такие решения и насколько инструкции могут ограничивать его свободу? В жизни всегда есть место подвигу, но количество таких мест – показатель несовершенства жизнеобеспечения.

     Так, о культуре какой безопасности твердят наши авгуры? Здесь мы соприкасаемся с глубинными метафизическими проблемами: о свободе воли и ограниченности представлений, о цене и смысле человеческой жизни, о роли личности в истории и т.д. Можно ли пожертвовать одной жизнью для спасения тысячей? Что важнее индивид или вид, личность или нация и т. п. В конце концов, культура – лишь одна из характеристик человека, наличие или отсутствие которой определяется интуитивно. Так, почему для культуры безопасности можно сделать исключение и определить её рациональными способами?  Ответы на эти вопросы даёт только здравый смысл, но он у каждого свой. К тому же мы нуждаемся не столько в  показателях самой культуры безопасности, сколько в свидетельствах её отсутствия. И мы опять попадаем на зыбкую почву гуманитарных понятий, от которой техническим специалистам никуда не деться, но следует держаться подальше в профессиональной деятельности.

     Конечно, хотелось бы, чтобы безопасность технических устройств не зависела от нравственных и духовных качеств человека. Важнейшее свойство объекта техносферы не должно зависеть от такого многозначного термина, как культура. Но это проблематика создания принципиально других, будущих ядерных реакторов, на которых ядерные аварии были бы исключены за счёт свойств их внутренней самозащищённости /9/.

Культура безопасности, чья?

     Как показано там же в /8/, приоритет безопасности перед всеми иными интенциями не случайно был осознан только после Чернобыльской аварии. Недостаток культуры безопасности был зафиксирован в /1/, прежде всего, у оперативного персонала Чернобыльской АЭС. Конечно, в  50-е – 70-е годы ядерной безопасности уделялось внимание при проектировании действующих поныне реакторных установок АС, но она не превалировала над другими их свойствами. Большую роль играли наличие прототипов, возможности промышленности, освоенность технологий, экономика и т.п.

     Получилось так, что учёные, конструкторы, проектанты и лица, принимавшие решения о развитии атомной энергетики, не имели в те давние годы культуры безопасности, а от работников эксплуатирующей организации (ЭО) потребовалось наличие такой культуры. Это положение сохраняется до сих пор и тесно связано с другим фундаментальным принципом безопасности – полнотой ответственности эксплуатирующих организаций за безопасность АС, который чрезвычайно важен именно для действующих АС. Только после Чернобыля постепенно возникало понимание, что учёные-физики нашли принципиально новые неизмеримо более мощные источники энергии и физики же должны разработать физические средства предотвращения аварий на ядерных объектах, а не довольствоваться теми, нуждающимися в культуре безопасности, что применяются в теплоэнергетике и на общепромышленных производствах.

     До настоящего времени требование наличия культуры безопасности в документах МАГАТЭ и других международных организаций остаётся целевой установкой, по-русски говоря, «хотелкой», которую хорошо бы иметь всем участникам использования атомной энергии. На рис.2 представлены основные группы лиц, от которых зависит формирование свойства АС – ядерная безопасность и которые, по определению /3/, должны обладать культурой безопасности.
     Обратим внимание, что лица, принимающие решение (ЛПР), например, органы власти, относятся скорее к населению, чем к работникам атомной отрасли. Но это те люди, которые согласно рис. 1 формируют политику развития, структуры управления, распоряжаются ресурсами и т.п. Да, и среди организаций-изготовителей оборудования, производителей строительно-монтажных работ (СМР)  в современных условиях многие также могут не относиться к отрасли. Значит, руководители этих организаций и их работники в своей обычной деятельности могут не иметь тех качеств, свойств и мотивов, которые перечислены на рис.1, а будучи вовлечены в атомную энергетику, обязаны их проявлять, так как от их деятельности существенно зависит ядерная безопасность АС. В этом-то и состоит идеальность желательного требования о наличии культуры безопасности у работников, которые воплощают и эксплуатируют ядерные объекты.

    Очевидно, что предъявляя требование культуры безопасности ко всем этим участникам, следует учитывать не синхронность, растянутость такого требования во времени. Ядерная безопасность действующих АС зависит от культуры безопасности персонала, строящихся АС – от культуры безопасности строителей и изготовителей оборудования, проектируемых – от конструкторов и проектантов, а будущих АС – от культуры безопасности учёных. А культура безопасности лиц, принимающих решения, состоит в обеспечении всех участников использования атомной энергии необходимыми ресурсами и средствами.
     То есть, культура безопасности современных учёных состоит в разработке таких реакторов, ядерная безопасность которых, действительно, являлась бы главным приоритетом среди их свойств. Безопасность использования атомной энергии должна базироваться на законах природы, а не на стремлениях усовершенствовать природу человека. Нельзя не заметить, что в истории все попытки построить общественные или государственные конструкции на не наличном, а улучшенном, усовершенствованном человечестве неизменно проваливались и признаны утопическими.

Заключение

    После Чернобыльской аварии возникло понимание, что дефекты культуры безопасности персонала оказываются причиной тяжёлых аварий на эксплуатируемых реакторах. Само требование культуры безопасности как условие безопасности технологии свидетельствует о несовершенстве технологии и указывает пути её изменения. Поэтому-то и начали осуществляться поиски новых конструкций таких реакторов, на которых ядерные аварии были бы исключены за счёт свойств их внутренней самозащищённости и не зависели бы от культуры безопасности операторов. Это принципиально различные,  но не противоречащие друг другу тенденции, так как относятся к разным типам АС: действующим и инновационным. И атомное сообщество сейчас находится на перепутье.
     Для действующих, строящихся и проектируемых энергоблоков необходимо принимать все возможные меры, в том числе, и те, что предложены в /4/, для повышения и совершенствования культуры безопасности у всех участников использования атомной энергии и лиц, принимающих решения по развитию этой сферы. Да, и для других эксплуатируемых объектов техносферы, у которых оборудование стареет, технологии не совершенны, персонал текуч, культура безопасности имеет большое значение.  Для будущих же реакторов культура безопасности учёных должна проявляться в том, чтобы стремиться к созданию таких АС, ядерная  безопасность которых не зависела бы от культуры безопасности остальных работников атомной энергетики. Аварии на АЭС Фукусима подтвердили, что низкая культура безопасности, действительно, является одной из причин аварий на действующих АС и тесно связана с культурой производства, технологий и общества.
     Культура безопасности должна быть элементом подсознательных индивидуальных убеждений каждого из работников атомной энергетики, превалирующим фактором их профессионального поведения. Это императивное идеализированное представление о природе и поведении человека представляется одним из важных элементов обеспечения ядерной безопасности АС, своеобразной 11-й заповедью участникам использования атомной энергии. Но атомному сообществу пока не удалось чётко сформулировать меры и действия, которые необходимо предпринять для воспитания этого качества. По-видимому, это связано с тем, что природу человека трудно изменить даже весьма аргументированными призывами.
Более трёх тысячелетий существуют 10 заповедей, но тех, кто им следует полностью, не случайно называют святыми.

Литература

1. Summary Report on the Post-accident Review Meeting on the Chernobyl Accident. Доклад международной консультативной группы по ядерной безопасности
(INSAG-1), Вена, МАГАТЭ, 1986.
2. Safety Culture.  Доклад международной консультативной группы по ядерной безопасности (INSAG-4), Вена, МАГАТЭ, 1991.
3. Общие положения обеспечения безопасности атомных станций. ОПБ АС-88/97. М.: НТЦ ЯРБ, 1998.
4. Букринский А.М. Культура безопасности как организационная субкультура. Методы менеджмента качества, № 3, 2014.
5. Конвенция "О ядерной безопасности".  Вена, МАГАТЭ, 1994.
6. Федеральный закон «Об использовании  атомной энергии» от 21.11.1995 г. № 170-ФЗ.
7. Глоссарий. Термины и определения по ядерной и радиационной безопасности. М. Изд. НТЦ ЯРБ, 2004.
8.  Гордон Б.Г. Безопасность и развитие атомной энергетики. Атомная стратегия ХХI, февраль, 2013.
9. Орлов В.В., Аврорин Е.Н., Адамов Е.О. и др. Нетрадиционные концепции АЭС с естественной безопасностью//Атомная энергия. Т. 72. Вып. 4. 1992.

— Гордон Б.Г.